新農合20種大病相關規定

一、新農合20種疾病大病種類

根據國家要求及山東省重大疾病發病率、住院率、醫療費用、籌資標準及報銷比例等,確定以下20   類疾病納入重大疾病保險范圍:

 1、兒童白血病。指0~14周歲(含14周歲)兒童急性早幼粒細胞白血病、急性淋巴細胞白血病。

2、兒童先天性心臟病。指0~14周歲(含14周歲)兒童先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄和其他復雜性先天性心臟病。

3、終末期腎病。

4、乳腺癌。

5、宮頸癌。

6、重性精神疾病。指精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執性精神障礙、雙相(情感)障礙、癲癇伴發精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙等。

7、血友病。

8、耐多藥肺結核。指至少對異煙肼、利福平耐藥。

9、艾滋病機會性感染。指細菌性感染,包括細菌性肺炎、細菌性腸炎、敗血癥、細菌性腦膜炎等;病毒性感染,包括CMV視網膜炎、單純皰疹病毒感染、帶狀皰疹病毒感染等;寄生蟲感染,包括弓形體腦炎、隱孢子蟲病等;真菌感染,包括卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)、口腔和食道念珠菌感染、隱球菌腦膜炎等。

10、慢性粒細胞白血病。

11、唇腭裂。

12、肺癌。

13、食道癌。

14、胃癌。

15、I型糖尿病。

16、甲亢。

17、急性心肌梗塞。

18、腦梗死。

19、結腸癌。

20、直腸癌。

二、 新農合大病報銷比例:

(一、)新農合報銷比例:70%,封頂線15萬元,起付線區級醫院500元,市級醫院1000元。

(二、)保險公司報銷比例:新農合報銷后,剩余金額中合規費用8000元以內的,報銷比例17%;8000元以上的,報銷比例73%;封頂線20萬元。

三、 重大疾病實行分級治療和轉診制度。

1.可在區縣級及以上新農合定點醫療機構確診的13類疾病,區縣級定點醫療機構確診的應當首先選擇在區縣級定點醫療機構治療;市級及以上定點醫療機構確診的可直接在市級及以上定點醫療機構治療,也可在區縣級定點醫療機構治療。

2.需市級及以上定點醫療機構確診的7類疾病可直接在市級及以上定點醫療機構治療,也可在區縣級定點醫療機構治療;在市級定點醫療機構治療仍有困難的,可轉診到省及以上定點醫療機構治療。

3.20類重大疾病經轉診備案的,按新農合大病規定比例補償并享受大病保險補償政策;未經轉診到省及以上新農合定點醫療機構治療的,按照原新農合政策規定執行,大病保險補償降低同等比例。

4.到非定點醫療機構治療的,新農合和大病保險均不予補償。

四、博山區新農合重大疾病保險補償相關事項

(一、)     增加新農合報銷材料:

重大疾病患者新農合報銷材料增加合規確診醫療機構的診斷證明,診斷證明附結算材料內。

(二、)     重大疾病保險補償流程:

新農合補償→→民政低保、優撫補償(不是低保和優撫人員的跳過此步驟)→→商業保險公司(中國人民財產保險股份有限公司博山支公司)補償。

(三、)  新農合重大疾病程序補償流程:

首先選擇住院補償→→輸入醫療證號、選擇補償人員信息→→選擇補償類型中的20類重大疾病住院補償→→輸入住院號、住院日期、電話號碼→→選擇定點醫療機構、醫療機構級別→→輸入疾病名稱→→導入費用明細→→計算→→補償。

(四、)  重大疾病報銷數據上報相關問題:

每月報銷數據上報時,將重大疾病報銷數據單獨統計(必須留存患者電話號碼)、報銷材料單獨整理。重大疾病報銷材料和病歷全部上報審核。鎮新合辦區外報銷數據及報銷材料(包含重大疾病)按原規定執行。

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